FORMULAIRE A IMPRIMER

Pour vous inscrire à l'USJSF Rhone-Alpes, il suffit de remplir ce formulaire et de l'envoyer par courrier à USJSF Rhône-Alpes, BP 126 69643 Caluire Cédex


Nom(en cap.) ........................................................................
Prénom..................................................................................... 

N° de carte professionnelle (1)..................................... 

Date de naissance................................................................ 

Média........................................................................................... 

Fonctions (2):
Rédacteur - Reporter - Radio - Photographe - JRI - Honoraire 

Adresse Média ....................................................................... 

........................................................................................................ 

Code Postal............Ville..................................................... 

Tel pro.......................Fax pro................................................ 

Adresse internet (e-mail).................................................. 

Adresse personnelle............................................................. 

......................................................................................................... 

Code postal..............Ville...................................................... 

Portable.....................e-mail pers......................................... 

Etes-vous adhérent de l’USJSF? (2) OUI NON

Si non, voulez-vous y adhérer? (2) OUI NON

Attention: Cette demande, à retourner à votre section régionale,
doit impérativement être accompagnée de :
- La copie recto-verso de votre carte d’identité de Journaliste professionnel
- Une photo d’idendité couleur, format 2,5 x 3 cm (pas de photocopie)
- Un chèque de 32 euros à l’ordre de l’USJSF

(1) Carte d’Identité de Journaliste professionnel délivrée par la Commission
de la Carte d’identité des journalistes professionnels ou par le Ministère des
Affaires étrangères pour les correspondants de presse étrangers travaillant
en France.
(2) Rayer la ou les mentions inutiles. 

Demande faite le:

Accord du responsable USJSF:

Signature du demandeur